SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lengakap : .............................. NIP....................................
2. Tempat / Tanggal Lahir : ......................................................................................
3. Jenis kelamin : ......................................................................................
4. Agama : ......................................................................................
5. Status Kepegawaian : ......................................................................................
6. Jabatan Struktural/Fungsional : ......................................................................................
7. Pangkat / golongan : ......................................................................................
8. Pada Instansi Dep. / Lemb. : ......................................................................................
9. Masa Kerja Golongan : 11 Tahun 01.Bulan Masa Kerja tambahan 4 Tahun 1 Bulan
.................................
Masa Kerja Seluruh 15 Tahun 02 Bulan
10. Digaji Menurut : PP No 22 Tahun 2013
dengan gaji Pokok Rp.....................................................
11. Alamat Tempat tinggal : ......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya
a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja
pula sebagai .-...........................................................
...........................................................................................................dengan
mendapat penghasilan sebesar Rp.
.........................................................................................
sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda
Rp. ..............................................................................sebulan
c. Mempunyai Susunan Keluarga :
|
NO
|
Nama Istri /tanggungan
|
Tanggal
|
Pekerjaan/Sekolah
|
Keterangan
|
|
Kelahiran (umur)
|
Perkawinan
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
d. Jumlah anak seluruhnya 4 (yang
menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya
dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut
di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.
|
|
|
|
|
Mengetahui:
............................................,
...............................................
NIP ......................................
|
|
|
.........................., .............
Yang menerangkan
.......................................
NIP ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
|
|