PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG
KECAMATAN PENAWARTAMA
KAMPUNG BOGATAMA
Alamat : Jalan lintas Rawa Jitu – Bogatama
SURAT KETERANGAN BERSIH LINGKUNGAN / BERSIH DIRI
NOMOR : 140 / ……./SKBL/BGT/PT/IX/2012
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kampung Bogatama Kecamatan Penawartama Kabupaten Tulang Bawang, menerangkan bahwa:
Nama Lengkap : FAJAR TRI WIBOWO
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Tempat, Tanggal Lahir : SRIKATON, 24 APRIL 1976
Bangsa / Agama : INDONESIA / ISLAM
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : RT 01 RW 03 Jalan Kerinci Kampung Bogatama
Kecamatan Penawartama, Tulang Bawang
Adalah benar yang bersangkutan anak kandung dari :
AYAH :
Nama Lengkap : TUKIMAN (ALMARHUM)
Tempat, Tanggal Lahir : BANYUWANGI, 05 AGUSTUS 1940
Bangsa / Agama : INDONESIA / ISLAM
Pekerjaan : TANI
Alamat : RT 01 RW 03 Kampung Bogatama
Kecamatan Penawartama, Tulang Bawang
IBU
Nama Lengkap : SUKARSIH
Tempat, Tanggal Lahir : PURWO ASRI, 04 JUNI 1949
Bangsa / Agama : INDONESIA / ISLAM
Pekerjaan : PENSIUNAN PNS GURU
Alamat : RT 01 RW 03 Kampung Bogatama
Kecamatan Penawartama, Tulang Bawang
Dengan ini menerangkan bahwa yang bersangkutan dan kedua orang tuanya tidak pernah terlibat G.30. S.PKI, Partai Politik, dan Organisasi terlarang
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.
DIBUAT DI : BOGATAMA
PADA TANGGAL : 17 SEPTEMBER 2012
KEPALA KAMPUNG BOGATAMA
S U R O T O
MENGETAHUI:
CAMAT PENAWARTAMA,
AHD. ROZI, S.E.
NIP 19641010 198603 1 016
KOMANDO RAYON MILITER 421-03/MGL
…………………………………………………….
NIP ……………………………………………..