PEMERINTAH KABUPATEN TULANG BAWANG
DINAS PENDIDIKAN
SMP RAWA PITU
KECAMATAN RAWA PITU
Alamat : Jl. Uatama No. 001 Kampung Gedung Jaya Kec. Rawa Pitu Kab. Tulang Bawang
SURAT KETERANGAN PINDAH
Nomor: …….../……../……./ SMP-RP/…../2009
Yang bertanda tangan di bawah ini kepada sekolah menengah pertama SMP RAWA PITU , menerangkan bahwa:
1. Nama Siswa : ESIH
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat, Tgl Lahir : Pandeglang, 22 Mei 1994
4. Nomor Induk Siswa : 362
5. Duduk Dikelas : VIII (delapan)
6. Nama Orang Tua : H Kaniman
7. Pekerjaan : Tani
8. Alamat : ………………………………
9. Masuk SMP Rawa Pitu,
Tanggal : ………………………………
Duduk dikelas : VII (tujuh)
Asal Sekolah : ………………………………
10. Keluar dari SMP Rawa pitu,
Tanggal : ………………………………
Kelas Yang ditinggalkan : VIII (delapan)
Atas Permintaan : Orang Tua
11. Administrasi : Lunas
12. Keterangan : Siswa tersebut Selama belajar di SMP
Rawa Pitu Berkelakuan Baik
Demikian surat Keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Gedung Jaya, …………………2009
Kepala sekolah
SUTRISNO S.Pd.
NIP :