PANITIA
PEMILIHAN KECAMATAN (PPK)
KECAMATAN PENAWARTAMA
KABUAPTEN TULANG BAWANG
Alamat : Jalan Raya
Lintas Rawa Jitu No. 1A HP. 0821 8494 2345
B O G A T A M A
BERITA ACARA
PENGAMBILAN DAN PENYERAHAN SURAT SUARA
Nomor : 011/PPK-TB/III.08/IV/2014
Pada hari ini Rabu Tanggal Sembilan Bulan April Tahun Dua
Ribu Empat Belas PPK Penawartama Pemilu Legislatif dan Pemilihan Gubernur
Lampung Tahun 2014, telah mengambil Surat Suara dengan rincian sebagai berikut
:
1. TPS
yang menyerahkan Surat Suaranya :
TPS ....... Kampung .....................................
2. Surat
Suara yang diserahkan :
|
NO
|
SURAT SUARA
|
JUMLAH
|
KET.
|
|
1.
|
DPR RI
|
|
|
|
2.
|
DPD
|
|
|
|
3.
|
DPRD PROVINSI
|
|
|
|
4.
|
DPRD KABUPATEN/KOTA
|
|
|
|
5.
|
GUBERNUR
|
|
|
Surat suara tersebut didistribusikan kepada TPS yang
kekurangan surat suara, dengan rincian sebagai berikut :
1.
TPS yang menerima
Surat Suara : TPS ....... Kampung
.....................................
2. Surat Suara yang diterima :
|
NO
|
SURAT SUARA
|
JUMLAH
|
KET.
|
|
1.
|
DPR RI
|
|
|
|
2.
|
DPD
|
|
|
|
3.
|
DPRD PROVINSI
|
|
|
|
4.
|
DPRD KABUPATEN/KOTA
|
|
|
|
5.
|
GUBERNUR
|
|
|
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya, dan
semoga dapat dipergunakan sebagai pedoman selanjutnya.
Penawartama, 09
April 2014
PPK Penawartama,
YANUAR ADRIANTO
|
KPPS yang meneyerahkan,
(.............................................)
|
|
KPPS yang menerima,
(.............................................)
|
|
Saksi :
|
|
|
|
1.
Nama : ...................................
|
|
(.............................................................)
|
|
Utusan :
...................................
|
|
|
|
2.
Nama : ...................................
|
|
(.............................................................)
|
|
Utusan : ...................................
|
|
|
|
3.
Nama : ...................................
|
|
(.............................................................)
|
|
Utusan :
...................................
|
|
|
|
4.
Nama : ...................................
|
|
(.............................................................)
|
|
Utusan :
...................................
|
|
|
|
5.
Nama : ...................................
|
|
(.............................................................)
|
|
Utusan :
...................................
|
|
|